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Schadensanzeige zur Kfz-Versicherung

mit unseren Computersystemen haben Sie die Möglichkeit innerhalb kürzester Zeit Ihre Kfz Schadensanzeige abzugeben. Füllen Sie dazu einfach das untenstehende Formular aus.

Ihr Versicherungsvergleich.de - Team

Antragsteller Versicherer
Vorname:
 Gesellschaft:
Name:
 Telefon:
Straße:
 Fax:
Wohnort:
 Vermittler
Geb.-Datum:
 VM-Nummer:
Familienstand:
 Name:
Telefon:
 Straße:
Fax:
 Wohnort:
  Telefon:
  Fax:
Sparte: Meldedatum: (vom VN gemeldet)
Vertrags-Nr.: Schadentag: um Uhr
Schaden-Nr.: Entdeckt am: um Uhr
Schadenart: Von:

Weiterleitung an Gesellschaft
Art: am:  
  von:
Schaden zu: Kraftfahrzeughaftpflicht Vollkasko Teilkasko
Schadenort:
Versichertes Fahrzeug: PKW Krad LKW anderes
Fabrikat: Typ: Baujahr:
Kennzeichen: Fahrgestellnr.:
Schadensursache/
Unfallhergang:
Unfallskizze: liegt nicht bei liegt der Schadenmeldung bei (siehe Seite 3)

Fahrer zum Unfallzeitpunkt
Name:
 Straße:
Ort:
 Geb.-Datum:
Führerschein-Nr.:
 ausgestellt am:
 Führerscheinklasse/n:
Enthält der Führerschein des Fahrers Einschränkungen oder Auflagen?
nein ja, folgende
Hat der Fahrer in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke, Medikamente oder Drogen zu sich genommen?
nein ja, Art und Menge
Wurde dem Fahrer eine Blutprobe entnommen? nein ja, Ergebnis: v. T.
Wurde das Fahrzeug mit Wissen und Willen des VN benutzt? War der Fahrer berechtigt zu fahren? nein ja
Befand sich das Fahrzeug in einem verkehrssicheren Zustand? ja nein, Angaben
 
Polizeiliche Schadenaufnahme? nein ja, Dienststelle
 
Wurde ein Straf-/Bußgeldverfahren eingeleitet oder eine gebührenpflichtige Verwarnung ausgesprochen? nein ja, gegen
 
Sind Zeugen vorhanden? nein ja, folgende
 
voraussichtliche Schadenhöhe? Euro

Geschädigter/Unfallbeteiligter
Name:
 Telefon:
 Fax:
Straße:
 Ort:
Besteht zwischen Ihnen und dem Geschädigten ein Beschäftigungsverhältnis?
nein    ja, folgendes

Sachschaden
  PKW      LKW      Krad
Fabrikat:
Typ:
Kennzeichen:
Schadenhöhe bzw. Beschädigungen:
Name(n) der verletzten Person(en):
Adresse(n) der verletzten Person(en):
Art der Verletzungen:
weitere beteiligte Geschädigte:
Werden bereits Ansprüche erhoben? nein ja
Werden überhöhte Ansprüche erwartet? nein ja

Kasko-Schadenanzeige / Eigener Schaden
Wird die VK-/TK-Versicherung in Anspruch genommen? nein ja
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? nein a
Sind Sie Eigentümer des versicherten Fahrzeuges? nein ja
Wer ist Eigentümer?
Km-Stand des Fahrzeuges: Km Fahrleistung im letzten Jahr: Km

Bei Diebstahlschaden
War das Fahrzeug gegen Diebstahl ordnungsgemäß abgesichert? nein ja
Stand das Fahrzeug in einer abgeschlossenen Garage? nein ja
Wurden Teile beim versuchten Diebstahl/Einbruch beschädigt? nein ja

Bei Wildschaden
(Bescheinigung von Polizei/Förster/Revierinhaber wird benötigt)
Sachschaden wie folgt:
voraussichtliche Schadenhöhe: Euro
Reparaturkostenrechnung:   nein ja
Sachverständiger benötigt?   nein ja
Sonstiges:

Eine evtl. Schadenregulierung soll erfolgen an:
Zahlungsart: per Bankeinzug Bank:
  BLZ: Konto:
  per Scheck  
Vorstehende Angaben sind wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet worden. Ich habe davon Kenntnis genommen, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, auch wenn dem Versicherer durch sie kein Nachteil entsteht.

Angaben des Maklers/Vertreters
Die beschädigten Sachen wurden besichtigt: nein ja, am
  von
Stellungsnahme des Maklers/Vertreters:
Zum 01.07.1997 trat das Multimediagesetz in Kraft. Danach dürfen u. a. personenbezogene Daten nur mit Einwilligung der betreffenden Personen gespeichert und weiterverarbeitet werden. Mit der Übermittelung und Speicherung der Daten bei Versicherungsvergleich.de und dem Versicherungsunternehmen ggf. auch bei Rückversicherern) erkläre ich mich durch die Bestätigung der Eingaben mit "Ja, absenden" einverstanden. ( vdabbakw )



vdabbakw_2757 04.02.2012-04:20:40