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82205 Gilching



Persönliche Erklärung des Versicherungsnehmers zur Zuordnung zur Tarifgruppe A des Tarifes für die Kraftfahrt-Haftpflichtversicherung

Versicherungsschein-Nummer:

Amtliches Kennzeichen:
Hiermit erkläre ich, daß ich

Name/Vorname, geb. am, Straße, PLZ, Ort
1)  landwirtschaftlicher Unternehmer im Sinne §776 Abs. 1 Nr. 1 der Reichsversicherungsordnung bin.
  einen landwirtschaftlichen Betrieb mit einer Größe von ha (mind. 0,5 ha sind erforderlich) besitze und diesen selbst bewirtschafte (ackerbaulich oder forstwirtschaftlich oder weidewirtschaftlich - nur Nutzvieh),
  einen Gartenbaubetrieb mit einer Größe von ha (mind. 0,5 ha sind erforderlich) besitze und diesen selbst bewirtschafte
  Ich erkläre hiermit ferner, daß ich Mitglied der
  landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaft in
  der Gartenbauberufsgenossenschaft in
  bin.
  Der letzte Jahresbeitrag in Höhe von DM an jene Berufsgenossenschaft
wurde am
  durch mich
  durch den Verpächter

Name/Vorname, Straße, PLZ, Ort
  gezahlt.
Der Betrieb wird bei der angegebenen Berufsgenossenschaft geführt unter der Nr.
2)  ehemaliger landwirtschaftlicher Unternehmer bin und unmittelbar vor Übergabe des Betriebes die Voraussetzungen zur Zuordnung zu der Tarifgruppe A gemäß Abschnitt 1 dieser Erklärung wie dort eingetragen erfüllt habe und nicht anderweitig berufstätig bin.
3)  Witwe eines landwirtschaftlichen Unternehmers bin der bei seinem Tode die Voraussetzungen zur Zuordnung zu der Tarifgruppe A gemäß Abschnitt 1 dieser Erklärung wie dort eingetragen erfüllt habe und nicht berufstätig bin.
4)  Witwe eines ehemaligen landwirtschaftlichen Unternehmers bin der bei seinem Tode die Voraussetzungen zur Zuordnung zu der Tarifgruppe A gemäß Abschnitt 2 dieser Erklärung erfüllt hat, und nicht berufstätig bin. Die Angaben in Abschnitt 1 dieser Erklärung entsprechen den Gegebenheiten zum Zeitpunkt der Übergabe des Betriebes.
Gleichzeitig ermächtige ich Sie, die Richtigkeit meiner oben gemachten Angaben bei den dafür zuständigen Stellen nachzuprüfen. Einen entsprechenden Nachweis werde ich unverzüglich nachreichen, sobald mich der Versicherer dazu auffordert.
Erklärung des Versicherungsnehmers

Ich bestätige, auf die Tarifbestimmungen für die Kraftfahrtversicherung hingewiesen worden zu sein. Danach bin ich verpflichtet, den Fortbestand der Voraussetzungen für die Zuordnung der Tarifgruppe A auf Verlangen und bei jedem Fahrzeugwechsel nachzuweisen. Den Wegfall der Voraussetzungen habe ich unverzüglich anzuzeigen. Mir ist auch bekannt, daß ich bei schuldhaftem Verstoß gegen diese Verpflichtung einen erhöhten Beitrag zahlen muss.



Datum
Unterschrift des Versicherungsnehmers
vdabbakw_2763 08.02.2012-05:39:17