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Cecinastraße 70-72
82205 Gilching

 

 

Bescheinigung für die Zuordnung zu der Tarifgruppe B des Tarifes für die Kraftfahrtversicherung

Versicherungsschein-Nummer:

Amtliches Kennzeichen:
                 
Wir sind eine
1.1 Gebietskörperschaft 1.2 Körperschaft 1.3 Anstalt 1.4 Stiftung
des deutschen öffentlichen Rechtes bzw. Dienststelle einer solchen.
2.1 mildtätige Einrichtung, deren Zwecke ausschließlich und unmittelbar darauf ausgerichtet sind, bedürftige Personen zu unterstützen (§53 AO). 2.2 kirchliche Einrichtung, deren Zweck auf die ausschließliche und unmittelbare Förderung einer Religions-Gesellschaft des öffentlichen Rechtes gerichtet ist (§53 AO).
3.1 gemeinnützig anerkannte Einrichtung im Sinne von (§52 Abgabenordnung (AO) ) und dienen im Hauptzweck der
  öffentl. Gesundheitspflege und Fürsorge Erziehung, Volks- oder Berufsbildung
  Jugend- und Altenpflege Wissenschaft, Kunst und Religion
  (Ein Körperschaftssteuer-Freistellungsbescheid des Finanzamtes, aus dem die Gemeinnützigkeit und Aufgabenstellung der Einrichtung hervorgeht, liegt vor.)
3.2 Selbsthilfeeinrichtung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes mit Bestätigung gemäß §66 Abs. 1 Nr. 4 BBG und §42 Abs. 2 Nr. 4 BRRG
4. juristische Personen des Privatrechtes,  (Aktiengesellschaft, Genossenschaft, Kommanditgesellschaft auf Aktien, GmbH, rechtsfähige Stiftung, echtsfähiger Verein oder Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit) und nehmen im Hauptzweck Aufgabe war, die sonst einer Person des deutschen öffentlichen Rechtes obliegen würden.
(Diese Aufgaben sind nachstehend erläutert oder durch Satzungen o. ä. zu belegen:)
Ferner sind an unserem Grundkapital juristische Personen des deutschen öffentlichen Rechtes wie nachstehend aufgeführt beteiligt, und zwar
  unmittelbar mittelbar, d. h. über juristische Personen des Privatrechtes*
    mit v. H.   mit v. H.
    mit v. H.   mit v. H.
    * die v. H. Sätze der mittelbaren Kapitalbeteiligungen (nicht Stimmrechte) errechnen sich wie aus der Anlage ersichtlich (Darstellung auf gesondertem Blatt ist beigefügt).
  erhalten wir Zuwendungen aus öffentlichen Haushalten des/der in Höhe v. H. unserer Haushaltsmittel (§23 Bundeshaushaltsordnung BHO oder die entsprechenden haushaltsrechtlichen Vorschriften der Länder).
5.1 überstaatliche/zwischenstaatliche Einrichtung
(vgl. Anlage zu den "Entsendungsrichtlinien", GMBL 1989, S. 501ff).
5.2 internationales militärisches Hauptquartier bzw. Dienststelle eines solchen
                 

II. Wir bescheinigen, dass Herr/Frau

Name/Vorname, Straße, PLZ, Ort
1. bei uns seit beschäftigt ist, mit einer nicht selbständigen und der Lohnsteuer unterliegenden Tätigkeit von mindestens 50 v. H. der normalen Arbeitszeit als
  Beamter/Richter auf Lebenszeit Arbeiter
  Beamter/Richter auf Zeit, Probe oder auf Widerruf
voraussichtliche Beendigung des Beamtenverhältnisses am
Soldat auf Zeit der Bundeswehr
voraussichtliche Beendigung des Wehrdienstverhältnisses am
  Angestellter Angestellter/Arbeiter mit NATO-Dienstvertrag
2. Angehöriger des öffentlichen Dienstes vom bis beurlaubt ist, unmittelbar vor Beurlaubung die vorstehend angekreuzten Voraussetzungen erfüllt hat und nichts darüber bekannt ist, dass er/sie anderweitig berufstätig ist.
3. unmittelbar vor Eintritt in den Ruhestand/Vorruhestand am bei uns die vorstehend angekreuzten Voraussetzungen erfüllt hat und nichts darüber bekannt ist, dass er/sie anderweitig berufstätig ist.
4. versorgungsberechtigte/r Witwe/r eines/einer bei uns früher Beschäftigten ist, der/die bei seinem/ihrem Tode die vorstehend angekreuzten Beschäftigungs- bzw. Ruhestandsvoraussetzungen erfüllt hat, und uns nichts darüber bekannt ist, dass er/sie anderweitig berufstätig ist.
5. Auszubildender seit in einem Ausbildungsverhältnis gemäß §3 bis 18 Berufsbildungsgesetz (BBiG) steht.
Voraussichtliche Beendigung des Arbeitsverhältnisses am



Datum

Stempel

Datum

Unterschrift der Dienststelle
Erklärung des Versicherungsnehmers

Ich bestätige, auf die Tarifbestimmungen für die Kraftfahrtversicherung hingewiesen worden zu sein. Danach bin ich verpflichtet, den Fortbestand der Voraussetzungen für die Zuordnung der Tarifgruppe B auf Verlangen und bei jedem Fahrzeugwechsel nachzuweisen. Den Wegfall der Voraussetzungen habe ich unverzüglich anzuzeigen. Mir ist auch bekannt, daß ich bei schuldhaftem Verstoß gegen diese Verpflichtung einen erhöhten Beitrag zahlen muss.

Zusatzerklärungbei Versicherung eines Familienangehörigen

Ich bestätige, dass der/die Versicherungsnehmer/in Herr/Frau geboren am als Familienangehöriger mit mir in häuslicher Gemeinschaft lebt, von mir unterhalten wird und nicht erwerbstätig ist.

 

 


Datum

Unterschrift des Versicherungsnehmers

Datum

Unterschrift der Person, die bei der vorgenannten Dienststelle beschäftigt ist

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